99%的血管被堵塞，輾轉(zhuǎn)兩家醫(yī)院，幾次被下達(dá)病危通知書……蘇州43歲的王巖（化名）植入了4個(gè)心臟支架才終于撿回一條命。

然而，王巖在中國平安人壽保險(xiǎn)購買的重大疾病保險(xiǎn)，卻以未采用合同規(guī)定的手術(shù)方式、不是重疾險(xiǎn)理賠范圍為由拒絕賠付。

每年向保險(xiǎn)公司繳納1.8萬余元的保險(xiǎn)金，怎么到了疾病發(fā)生后卻不能理賠了呢？

確診理賠難

幾次收到病危通知，重疾險(xiǎn)仍拒絕賠付

“一審敗訴、二審依然敗訴，但我依然會(huì)繼續(xù)申訴！如果幾次從死亡線上拉回來都不算重大疾病，那我們?yōu)槭裁催€要購買重大疾病險(xiǎn)？”劉鑫在接受健康時(shí)報(bào)記者專訪時(shí)說。

事情起源于2015年6月，劉鑫在朋友的介紹下，為自己和丈夫王巖購買了兩份“平安福終身壽險(xiǎn)”（主險(xiǎn)）和“平安附加平安福提前給付重大疾病險(xiǎn)”（附加險(xiǎn)）。每人每年向保險(xiǎn)公司繳納1.8萬保險(xiǎn)金，成了他們固定的習(xí)慣。

在平安附加平安福提前給付重大疾病保險(xiǎn)（2015）條款第一頁寫著：當(dāng)保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生重大疾病，按照基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金。

購買保險(xiǎn)兩年后的一天，王巖像往常一樣坐地鐵上班途中，出現(xiàn)反復(fù)胸悶、喘不上氣的情況，于是就到蘇州當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院治療，經(jīng)檢查確診為冠心病。

隨后轉(zhuǎn)往蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，因?yàn)橥鯉r的心臟血管堵塞已經(jīng)超過了99%，需要立即進(jìn)行支架手術(shù)。

“當(dāng)時(shí)醫(yī)生給出了兩種治療方案來讓我們選擇，一種是冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)，另一種是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。”劉鑫說，“醫(yī)生在介紹這兩種手術(shù)方式時(shí)提到，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)需要開胸，丈夫?qū)⒊惺芫薮蟮耐纯?，而支架手術(shù)的創(chuàng)傷更小?！?/p>

“為了盡量減輕丈夫的痛苦，我毫不猶豫地選擇了第一種，做支架”。劉鑫說。

可是在植入兩個(gè)支架后，還是沒有讓王巖的病情得到好轉(zhuǎn)，劉鑫再一次收到丈夫的病危通知書。沒辦法，植入的兩個(gè)支架已無法打通王巖堵塞的血管，王巖又被推進(jìn)手術(shù)室，再次新植入兩個(gè)支架，這才渡過危機(jī)。

可劉鑫萬萬沒有想到，也正是這一自己認(rèn)為對(duì)丈夫最為合理的選擇，讓他們的重疾險(xiǎn)理賠走得異常艱難。

王巖出院后進(jìn)行理賠的時(shí)候，“一開始保險(xiǎn)公司還比較配合，安排了業(yè)務(wù)員和理賠員收集資料，和我說很快就能到賬”。劉鑫說，“過了一周之后，再次向保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員以及理賠專員詢問時(shí)，他們說還在走流程，讓我繼續(xù)等待?？傻鹊桨雮€(gè)月之后，我再和保險(xiǎn)公司聯(lián)系時(shí)，卻被告知總部沒有通過，理賠失敗了！”2017年5月，劉鑫收到了中國平安人壽拒絕理賠的書面通知，拒絕賠付的理由為：此次所患疾病，不符合約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。

劉鑫決定與保險(xiǎn)公司對(duì)簿公堂，向蘇州市吳中區(qū)人民法院提起訴訟。此時(shí)，治療冠心病已經(jīng)花掉了劉鑫他們家10萬元，僅王巖兩年的保險(xiǎn)費(fèi)，也花掉了家里的3.6萬元。

條款藏玄機(jī)

即便律師，重疾險(xiǎn)合同條款也看得“糊涂”

蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認(rèn)為，“附加重疾險(xiǎn)”的約定中，屬于賠付條件的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是指為治療嚴(yán)重的冠心病，實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)，而根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的陳述，王巖病情未達(dá)到優(yōu)先適用冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的嚴(yán)重程度，故王巖所患疾病不在“附加重疾險(xiǎn)”約定的理賠范圍。

面對(duì)一大堆專業(yè)術(shù)語，劉鑫知道，自己敗訴了。

中國平安人壽的拒賠通知，讓劉鑫寒心。蘇州市吳中區(qū)人民法院的敗訴判決，也讓劉鑫感到難以理解：“丈夫命懸一線無法呼吸的痛苦，醫(yī)院的轉(zhuǎn)診記錄顯示病情嚴(yán)重，幾次病危通知書告訴我差點(diǎn)失去丈夫，怎么選擇了不同的手術(shù)方式，就變成了不是嚴(yán)重的疾病呢？”

在此之前，幾乎相同的情況，寧夏的王賢昌卻勝訴了。王賢昌曾在2016年基于冠心病重疾險(xiǎn)理賠向法院提起了訴訟。寧夏回族自治區(qū)吳忠市中級(jí)人民法院作出的一份判決，認(rèn)為從合同條款通俗理解來看，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)條款中直接約定開胸實(shí)施的冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)才符合重大疾病保險(xiǎn)的理賠范圍，該條款的設(shè)置明顯限制了被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療救治的權(quán)利。

寧夏回族自治區(qū)吳忠市中級(jí)人民法院認(rèn)為，醫(yī)學(xué)面對(duì)的領(lǐng)域永遠(yuǎn)是未知大于已知，病患具有極大的復(fù)雜性，健康保險(xiǎn)也是社會(huì)保障制度的一部分。

相似的案例，王巖和劉鑫卻敗訴了。在一審?fù)忂^程中，劉鑫才得到保險(xiǎn)公司的解釋，只有“實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)”，才能夠按照重大疾病險(xiǎn)理賠。也就是說，雖說是冠心病，可如果做的是支架手術(shù)，或者別的治療方式，就不屬于重疾險(xiǎn)范圍內(nèi)。

“面對(duì)100多頁厚厚的保險(xiǎn)合同，將冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)等醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語作為限定條件附在合同條款中，別說是普通的消費(fèi)者，就連我們與法律長期打交道的律師都很難理解”。一位不愿具名的律師向健康時(shí)報(bào)記者透露。

“一個(gè)人得了什么病，是一個(gè)病理狀態(tài)，而不是一種治療方式。說好的100種疾病，怎么就成了具體的治療方式了呢？”劉鑫的辯護(hù)律師祝友良也堅(jiān)持認(rèn)為，合同條款的文意本身就是不對(duì)的，不能夠把手術(shù)方式作為一種疾病，涵蓋在保險(xiǎn)條款里面。保險(xiǎn)是否理賠應(yīng)以事故是否發(fā)生作為條件，而不是以當(dāng)事人選擇的手術(shù)方式來界定，否則嚴(yán)重限制了病患選擇合理的或是先進(jìn)的醫(yī)療方式。

雙方各執(zhí)一詞之間，因沒有選擇合同條款中約定的開胸手術(shù)，蘇州市吳中區(qū)人民法院一審判決認(rèn)為，王巖所患疾病不在附加重疾險(xiǎn)的約定范圍內(nèi)。

王巖對(duì)此判決不滿，因此上訴至蘇州市中級(jí)人民法院。該院二審（亦為終審）判定維持原判。