在多種誘惑驅(qū)動(dòng)下，利用保險(xiǎn)合同對(duì)消費(fèi)者或保險(xiǎn)公司實(shí)施欺瞞和誘騙的違法違規(guī)行為仍時(shí)有發(fā)生，且手段越來(lái)越多樣化。上證報(bào)記者獨(dú)家獲悉，在此背景下，今年4至7月，銀保監(jiān)會(huì)組織各銀保監(jiān)局、各保險(xiǎn)公司開(kāi)展了首次保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力自評(píng)估工作。

“保險(xiǎn)欺詐不僅增加了保險(xiǎn)公司賠付支出，間接推高保險(xiǎn)產(chǎn)品價(jià)格，嚴(yán)重侵害了保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，而且擾亂了金融市場(chǎng)秩序。”據(jù)一家壽險(xiǎn)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人透露，此次自評(píng)估工作基本摸清了保險(xiǎn)公司欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力總體狀況和風(fēng)險(xiǎn)底數(shù)，推動(dòng)提升了行業(yè)反欺詐水平，夯實(shí)了反欺詐監(jiān)管基礎(chǔ)。

銀保監(jiān)會(huì)日前將有關(guān)自評(píng)估情況進(jìn)行了行業(yè)內(nèi)部通報(bào)。據(jù)了解，此次參與自評(píng)估的是成立滿一年的183家保險(xiǎn)公司。多數(shù)保險(xiǎn)公司能夠依據(jù)評(píng)分規(guī)則進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，嚴(yán)格檢視自身不足，撰寫并按時(shí)報(bào)送自評(píng)估報(bào)告。

不過(guò)，仍有個(gè)別保險(xiǎn)公司存在工作不認(rèn)真的情況，其中8家公司未按時(shí)提交自評(píng)估報(bào)告，2家公司自評(píng)估報(bào)告出現(xiàn)明顯數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。多數(shù)公司針對(duì)問(wèn)題不足制定了整改措施，對(duì)未按要求報(bào)送反欺詐責(zé)任人、反欺詐崗位設(shè)置不到位等問(wèn)題及時(shí)予以糾正。

按照轄內(nèi)保險(xiǎn)集團(tuán)公司、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司、人身險(xiǎn)公司至少各抽查一家的原則，各銀保監(jiān)局共對(duì)59家保險(xiǎn)公司自評(píng)估結(jié)果進(jìn)行了復(fù)核，嚴(yán)格復(fù)核把關(guān)。統(tǒng)計(jì)顯示，共有54家公司復(fù)核得分低于自評(píng)估得分，復(fù)核平均得分較自評(píng)估得分低7.4分。

從此次評(píng)估結(jié)果來(lái)看，整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)已具備一定的欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理能力，欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度體系和組織架構(gòu)基本健全，但欺詐風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)控制度執(zhí)行力、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別有效性、信息系統(tǒng)建設(shè)和宣傳教育力度等仍有待加強(qiáng)。

從各分項(xiàng)評(píng)估情況來(lái)看，在制度體系與組織架構(gòu)方面，多數(shù)公司初步建立了欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理制度，明確了董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、管理層的反欺詐職責(zé)，健全了相關(guān)組織架構(gòu)。但仍存在關(guān)鍵崗位履職不到位、基層組織體系不健全等主要問(wèn)題。

在內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)方面，多數(shù)公司的欺詐風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部控制措施基本涵蓋了關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，在主要業(yè)務(wù)領(lǐng)域建立了具備反欺詐功能的信息管理系統(tǒng)。但仍存在一些問(wèn)題，如內(nèi)部控制存在缺失，部分公司未在開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品、引入新技術(shù)、設(shè)立新機(jī)構(gòu)前評(píng)估欺詐風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理措施。

對(duì)此，銀保監(jiān)會(huì)要求，下一步應(yīng)重點(diǎn)做好以下三個(gè)方面的工作。

一是進(jìn)一步提高思想認(rèn)識(shí)。全行業(yè)要深刻理解保險(xiǎn)欺詐行為的嚴(yán)重危害和反欺詐工作的重要意義，增強(qiáng)工作的主動(dòng)性，積極推動(dòng)完善“政府主導(dǎo)、公司為主、執(zhí)法聯(lián)動(dòng)、行業(yè)協(xié)作”四位一體的反欺詐工作體系。

二是進(jìn)一步完善內(nèi)控制度。各保險(xiǎn)公司要針對(duì)自評(píng)估工作發(fā)現(xiàn)的不足，制定切實(shí)可行的整改方案并執(zhí)行到位，著重解決“兩會(huì)一層”履職不到位、內(nèi)部控制和信息系統(tǒng)功能不健全、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)估機(jī)制缺失、數(shù)據(jù)共享不足和質(zhì)量不佳等問(wèn)題，嚴(yán)格落實(shí)反欺詐主體責(zé)任。

三是進(jìn)一步提升工作效能。各銀保監(jiān)局應(yīng)強(qiáng)化與公安司法機(jī)關(guān)的執(zhí)法協(xié)作，完善反保險(xiǎn)欺詐中心等警保合作組織體系。依法查處、嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)涉及從業(yè)人員的保險(xiǎn)欺詐案件，及時(shí)開(kāi)展欺詐風(fēng)險(xiǎn)提示和案例警示教育。推動(dòng)行業(yè)內(nèi)信息共享，探索與衛(wèi)生醫(yī)療等部門的外部信息交換機(jī)制等，有效整合資源，形成反欺詐合力。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理及防控是保險(xiǎn)業(yè)“放開(kāi)前端”和“管住后端”的重要結(jié)合點(diǎn)，既能落實(shí)企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管控責(zé)任，又能發(fā)揮監(jiān)管守住風(fēng)險(xiǎn)底線的作用。