近日，中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會（簡稱中保協(xié)）發(fā)布《中國商業(yè)健康保險(xiǎn)問題研究及政策建議課題報(bào)告》（簡稱《報(bào)告》）。《報(bào)告》指出，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的最大困境是缺乏與醫(yī)療服務(wù)方的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益均衡、信息共享的合作機(jī)制，并從政策層面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)行業(yè)三個(gè)方面提出了加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)“新醫(yī)改”能力的建議。

商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展面臨三大問題

《報(bào)告》顯示，隨著國家加快推進(jìn)醫(yī)療保障體系改革，國民收入和社會財(cái)富的快速增長，商業(yè)健康保險(xiǎn)迎來了重要的發(fā)展機(jī)遇，服務(wù)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的能力不斷加強(qiáng)。

目前經(jīng)營健康保險(xiǎn)的公司共有149家，在售產(chǎn)品共4283款。如果以2012年-2017年間保費(fèi)收入五年復(fù)合增長率達(dá)38%為依據(jù)，可以預(yù)計(jì)到2020年健康保險(xiǎn)市場規(guī)模將超越10000億元。

《報(bào)告》同時(shí)指出，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展面臨著諸多問題，整體來看可歸納為發(fā)展程度不高、醫(yī)療費(fèi)用管控能力薄弱、健康管理服務(wù)開展不足三大方面。

比如雖然市場有4000多款健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但產(chǎn)品之間雷同程度較高，主要是重大疾病保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)，其中重疾險(xiǎn)的市場份額尤其顯著，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專業(yè)醫(yī)療服務(wù)等的市場占比較小。

《報(bào)告》從大病醫(yī)保經(jīng)辦、與醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)行業(yè)合作以及定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管控?cái)?shù)據(jù)基礎(chǔ)這三個(gè)層面進(jìn)行研究分析，并指出，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的最大困境是缺乏與醫(yī)療服務(wù)方的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益均衡、信息共享的合作機(jī)制。

提出政策、醫(yī)療、保險(xiǎn)三層面建議

為改善這一局面，《報(bào)告》通過借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，從政策層面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)行業(yè)三個(gè)方面提出了發(fā)展建議。

對政策層面建議主要包括，完善大病保險(xiǎn)經(jīng)辦制度設(shè)計(jì)、推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)參與醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革、建立有關(guān)健康數(shù)據(jù)的法律體系等。

對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展建議包括，積極推進(jìn)數(shù)據(jù)開放與信息對接，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)公司在公立醫(yī)院改革與非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中的角色定位等。

對保險(xiǎn)行業(yè)提出六大發(fā)展建議。一是推動(dòng)專業(yè)化發(fā)展。二是適時(shí)建立并更新商業(yè)健康保險(xiǎn)支付參考目錄。三是建立基于醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的人群細(xì)分及精準(zhǔn)定價(jià)機(jī)制。四是積極嘗試醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的延伸，構(gòu)建管理型醫(yī)療保障服務(wù)閉環(huán)。五是加強(qiáng)在數(shù)據(jù)使用方面的行業(yè)監(jiān)管和自律意識。六是經(jīng)辦社會保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢，不斷提升管理服務(wù)水平。