近日，中國保險行業(yè)協(xié)會（簡稱中保協(xié)）發(fā)布《中國商業(yè)健康保險問題研究及政策建議課題報告》（簡稱《報告》）?！秷蟾妗分赋?，我國商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的最大困境是缺乏與醫(yī)療服務方的風險共擔、利益均衡、信息共享的合作機制，并從政策層面、醫(yī)療機構和保險行業(yè)三個方面提出了加強商業(yè)保險服務“新醫(yī)改”能力的建議。

商業(yè)健康險發(fā)展面臨三大問題

《報告》顯示，隨著國家加快推進醫(yī)療保障體系改革，國民收入和社會財富的快速增長，商業(yè)健康保險迎來了重要的發(fā)展機遇，服務多層次醫(yī)療保障體系建設的能力不斷加強。

目前經(jīng)營健康保險的公司共有149家，在售產(chǎn)品共4283款。如果以2012年-2017年間保費收入五年復合增長率達38%為依據(jù)，可以預計到2020年健康保險市場規(guī)模將超越10000億元。

《報告》同時指出，商業(yè)健康險的發(fā)展面臨著諸多問題，整體來看可歸納為發(fā)展程度不高、醫(yī)療費用管控能力薄弱、健康管理服務開展不足三大方面。

比如雖然市場有4000多款健康險產(chǎn)品，但產(chǎn)品之間雷同程度較高，主要是重大疾病保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險，其中重疾險的市場份額尤其顯著，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專業(yè)醫(yī)療服務等的市場占比較小。

《報告》從大病醫(yī)保經(jīng)辦、與醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務行業(yè)合作以及定價和風險管控數(shù)據(jù)基礎這三個層面進行研究分析，并指出，我國商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的最大困境是缺乏與醫(yī)療服務方的風險共擔、利益均衡、信息共享的合作機制。

提出政策、醫(yī)療、保險三層面建議

為改善這一局面，《報告》通過借鑒國際經(jīng)驗，從政策層面、醫(yī)療機構和保險行業(yè)三個方面提出了發(fā)展建議。

對政策層面建議主要包括，完善大病保險經(jīng)辦制度設計、推動商業(yè)健康保險參與醫(yī)療服務供給側改革、建立有關健康數(shù)據(jù)的法律體系等。

對醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展建議包括，積極推進數(shù)據(jù)開放與信息對接，加強商業(yè)保險公司在公立醫(yī)院改革與非公醫(yī)療機構發(fā)展中的角色定位等。

對保險行業(yè)提出六大發(fā)展建議。一是推動專業(yè)化發(fā)展。二是適時建立并更新商業(yè)健康保險支付參考目錄。三是建立基于醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的人群細分及精準定價機制。四是積極嘗試醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)的延伸，構建管理型醫(yī)療保障服務閉環(huán)。五是加強在數(shù)據(jù)使用方面的行業(yè)監(jiān)管和自律意識。六是經(jīng)辦社會保險的商業(yè)保險機構進一步發(fā)揮技術優(yōu)勢，不斷提升管理服務水平。